LA REFORMA A LA SALUD: EL PROBLEMA DE ELIMINAR A LAS EPS

 LA REFORMA A LA SALUD: EL PROBLEMA DE ELIMINAR A LAS EPS.

Una de las reformas que quiere implementar el actual Gobierno de Gustavo Petro, es la eliminación de las EPS, que se plantean como focos de corrupción, como mercaderes de la salud, como empresas deficientes en la prestación del servicio.

Lo cierto es que la liquidación de varias EPS, comenzando por Saludcoop, Cafe Salud, Cruz Blanca, Coomeva, Saludvida, entre otras, han puesto en serios problemas al sistema, porque han evidenciado problemas de corrupción, especialmente la desviación de los recursos públicos parafiscales a otras actividades diferentes a la salud. 

Igualmente, se ha puesto de manifiesto la iliquidez del sistema para atención de los usuarios con enfermedades que requieren tratamiento de alto costo. Y en este punto, comienza la lucha entre los jueces y las EPS, entre la protección de los derechos de los usuarios, y los principios económicos en la utilización escasa de los recursos, y el financiamiento del sistema.

En virtud del conflicto entre los jueces y las EPS, por la protección de los derechos de los usuarios, se han realizado varios avances a favor de los usuarios, superando a través de las acciones de tutelas la restricción de la prestación de servicios NO POS, llegando a eliminar restricciones a las enfermedades catastróficas, haciendo ceder los intereses económicos, e implementando un sistema de salud basado en la solidaridad, en el que toda persona debía ser atendida sin importar los costos. 

Por otro lado, también se favoreció los procedimiento para acceder a la prestación del servicio, como el hecho de que las EPS dilaten si justificación y esperen a la acción de tutela para cumplir, perderían el derecho al recobro, generando con ello un procedimiento más efectivo y más rápido, como lo fue el concepto de las juntas médicas en las misma EPS, que estudiaban los casos y autorizaban los servicios de acuerdo con parámetros médicos y no tanto financieros.

Igualmente, se avanzó en la mayor cobertura de los servicios de Salud a través del régimen subsidiado, logrando que muchas personas vulnerables pudieran acceder al servicio de salud.

En fin, los colombianos tenemos un sistema de salud basado en la solidaridad, donde no hay límites económicos a la prestación del servicio como ocurre en los sistemas basados en seguros médicos, que solo cubren hasta un monto, y luego le toca al usuario cubrir los gastos de su tratamiento con sus propios recursos. Igualmente las personas pueden acceder a la prestación del servicio de salud sin importar sus ingresos.

El sistema de salud recibe recursos de los trabajadores y contratistas que pagan sus contribuciones, también del pago de estampillas, del pago de los monopolios rentísticos del consumo de alcohol y los cigarrillos. También recibe recursos de las Gobernaciones, de los copagos que realizan los usuarios, y la mayor parte de dichos recurso se manejan como parafiscales, que son independientes del presupuesto general de la Nación.

PROBLEMAS DEL SECTOR

La corrupción era uno de los problemas más graves del sector. Por una parte, el dinero de la salud estaba siendo utilizado para financiar candidaturas en las elecciones populares. Hoy en día la financiación con los recursos de la salud se encuentra prohibida por la ley electoral, sin embargo, las EPS, manejan mucho dinero en efectivo, y por ello siguen haciendo aportes por debajo de la mesa.

Igualmente, los casos del cartel del SIDA y la Hemofilia, evidenciaron como los políticos corruptos se apropiaban de los dineros de la salud. Como el sistema lo que presta son servicios, comenzaron a facturar servicios que no prestaban, y servicios a personas fallecidas o que no tenían ni SIDA, ni Hemofilia. Ahí lo importante era facturar servicios que no generaban ningún costo, y luego repartirse los dineros entre los corruptos.

Otro de los temas eran los sobrecostos en los servicios y los medicamentos, y era especialmente en el caso de los recobros por servicios a enfermedades de alto costos, donde se facturaba por el doble del valor.

Otro de los problemas de corrupción se presenta en los procesos judiciales que adelantan las IPS y los hospitales para cobrar las facturas que les adeudan las EPS. Esto ha generado el cobro de facturas prescritas, facturas falsas, facturas sin soportes, y ello ocurre, una por corrupción, y otra porque la cantidad de facturas que se recobran son muy difíciles de revisar todas, y mucho menos en los términos de contestación de una demanda, generando así los embargos a las cuentas de las EPS, y el problema financiero para responder a las obligaciones.

Igualmente, los usuarios a diario defraudan el sistema solicitando medicamentos, pañales y otros utensilios que no requieren, suplantan a personas para solicitar medicamentos costosos, revenden los medicamentos que les dan las EPS, falsifican las ordenes médicas para solicitar productos y servicios no requeridos, falsifican incapacidades para solicitar el pago de las mismas, en fin, una cantidad de maniobras fraudulentas que desangran los recursos del sistema sin razón de ser.

Por otra parte, también se encuentra el problema de los recobros, que se trata de cuentas por pagar a las EPS, por prestación de servicios costosos, que se encuentran a cargo de un fondo de solidaridad, compuesto por recursos del sistema y del Estado. Todo tratamiento costoso, las EPS lo recobran al Estado, sin embargo, el procedimiento no es sencillo, requiere de mucho papeleo y tiene unos tiempos de pago bastante largos, entre un año y año y medio. Ello es lo que genera la iliquidez del sistema, y es que pagar un tratamiento de diálisis puede costar 300 pesos, pero si te lo pagan en año y medio, es mucho tiempo que se debe esperar para reestablecer las finanzas, y si además existen otras barreras como la glosa de las facturas y el rechazo de las facturas, ello te genera más tiempo y un déficit financiero enorme. Es por esta causa que las EPS a veces llegan a cierto punto de iliquidez, más no de quiebra, porque deben 30.000 millones de pesos, y ningún banco les quiere prestar, pero tienen cuentas por recobrar al Estado por 60.000 millones de pesos.

Al generar la iliquidez, comienza la cesación de pagos en todo el sistema, y entonces no se les paga a las clínicas, ni a los hospitales, no se les paga a los proveedores de medicamentos, a los de mantenimiento de equipos, no se le paga a los médicos, y así colapsa todo el sistema.

EFECTOS ADVERSOS DE ELIMINAR LAS EPS.

Las EPS son empresas organizadas, incluso multinacionales, que cuentan con recursos importantes, prestan un servicio, administran unos recursos y tienen bajo su responsabilidad garantizar la prestación del servicio de salud a todos los usuarios del sistema.

Tienen a su cargo la organización de los cobros, de la administración de los recursos, de la contratación de las IPS y de garantizar la prestación de los servicios no en virtud de los límites de los recursos que reciben, sino que deben tener en cuenta el principio de solidaridad que rige en Colombia, donde hay que prestar el servicio sin ningún tipo de límite, y luego hacer el recobro al Estado.

Así las cosas, tenemos un sistema que ha venido avanzando desde 1992, y que ha sufrido muchas modificaciones tendientes a su mejoramiento. 

Que aún falta mucho para seguir mejorando y garantizar los derechos de los usuarios, sí es cierto, pero es un sistema que al menos garantiza sin importar el costo o tener un límite en el valor, la atención a un usuario en salud, y a la atención de usuarios de escasos recursos.

Que lo anterior genera unos problemas logísticos y financieros muy grandes, también es cierto. Sin embargo, tenemos unos de los sistemas más solidarios de todo el mundo, que hace énfasis y como debe ser en la atención al paciente y los derechos humanos, antes de la parte financiera, y muy a pesar de la corrupción y los problemas de iliquidez, ya lleva 3 décadas cumpliendo entre altas y bajas.

Eliminar a las EPS generaría varios problemas logísticos a saber:

1. ¿Quién realizaría el recaudo de los aportes a la seguridad social? Esta claro que el Estado no es un buen recaudador, y que ello, no es garantía para que el sistema mejore.

2. ¿Quién garantizaría la prestación del servicio de salud? Esta claro que el Estado tampoco es una buena opción para mejorar el sistema, y en ello se incluyen los Municipios y Gobernaciones, especialmente estas últimas que tienen a su cargo el sector salud. Ni el Estado, ni los Municipios, ni los Departamentos, tienen la suficiente planta de personal para atender el servicio de salud, y colocar esta competencia a estos entes, implicaría agrandar su planta de personal y la burocracia.

3. Hoy en día se presentan miles de tutelas ante los juzgados para garantizar los servicios de salud por parte de las EPS, si eliminaran a las EPS, ¿contra quienes irían las tutelas? y aquí vienen los inconvenientes, pues son las EPS la primera barrera de contención del sistema y los verdaderos dolientes de los recursos que ellas manejan, así las cosas, si no existieran las EPS, los alcaldes, los Gobernadores, tendrían que dejar de Gobernar, para dedicarse principalmente a responder por la falta de prestación del servicio de salud. Ahora, si fueran las clínicas y los hospitales directamente los que respondieran los derechos de petición y las tutelas, también sería imposible, pues tendrían que dejar de prestar el servicio para dedicarse a la parte jurídica. Sin las EPS, los alcaldes y los Gobernadores tendrían que despachar desde las cárceles, por los incidentes de desacato.

4. Para que el estado asuma la prestación del servicio de Salud, tendría que contratar a todos los funcionarios de las EPS, y aún así tendría muchos inconvenientes de corrupción y clientelismo, que harían un colapso como el ocurrido con el Seguro Social.

5. ¿Quien pagaría las facturas de prestación del servicio? ¿El Estado? No es opción, no tiene ni la planta de personal para hacerlo, y precisamente la falta de pago por parte del Estado en tiempos razonables es lo que ha generado iliquidez en el sector.

TOMA DE POSTURA.

La solución no es destruir un sistema que funciona, y que ha venido mejorando después de 3 décadas.

No se pueden retornar a modelos de manejo gubernamental deficientes y lentos, que lo que generarían un colapso en la prestación del servicio.

Tampoco se puede destruir 3 décadas de producción de precedentes judiciales frente al servicio de salud. En este caso, los congresistas podrán aprobar una ley, pero falta lo que diga la Corte Constitucional sobre la protección de los derechos del usuario, conforme a toda su producción de doctrina Constitucional en favor de la defensa de los derechos a la vida, la salud y la integridad personal.

Hay que avanzar como se viene haciendo, y es garantizar la transparencia en el manejo de los recursos de la salud, con programas de cumplimiento, de prevención de la corrupción y el lavado de activos, y por otra parte, mejorar la liquidez del sistema, evitando procesos de recobro muy largos. 

En el tema de la prestación del servicio médico, seguir insistiendo en la acreditación de procesos de alta calidad en atención de servicios de salud, a las clínicas y hospitales, y la acreditación de procesos de administración de los servicios de la salud a las EPS.